Sinais vitais

Muitas informações podem ser obtidas monitorando de perto os sinais vitais, incluindo pressão arterial, pulso e frequência respiratória. Mais importante ainda, a tendência e as alterações destas medições refletem com mais precisão a condição atual do paciente.

No pós-operatório imediato, medições frequentes são geralmente obtidas pela equipe da sala de recuperação”. Os parâmetros selecionados são mais importantes durante as várias fases do período de recuperação. Inicialmente, a frequência respiratória e a pressão arterial são de maior importância durante a recuperação da anestesia, pois refletem a estabilidade hemodinâmica e o nível de reversão anestésica. Mais tarde, após a obtenção de analgesia e função pulmonar adequadas, a frequência de pulso correlaciona-se melhor com o status do volume intravascular. Após alta da sala de recuperação,

Atividade pós-operatória

A deambulação precoce é extremamente importante após a cirurgia. Além de melhorar a excursão diafragmática com posterior diminuição da atelectasia pulmonar, também previne o desenvolvimento de trombose venosa profunda. Normalmente exigimos que nossos pacientes deambulam dentro de 12 horas após a cirurgia. Depois disso, eles são auxiliados a caminhar três a quatro vezes por dia.

Para diminuir ainda mais os níveis de ventilação pulmonar e melhorar a mobilização das secreções mucosas, os pacientes são incentivados a tossir e respirar profundamente. Para auxiliar neste exercício respiratório, um espirômetro de incentivo é usado pelo menos a cada hora enquanto estiver acordado.

Nutrição

As necessidades energéticas devido ao estresse da cirurgia são frequentemente aumentadas com um aumento simultâneo na taxa metabólica basal. Sempre que possível, o avanço para uma dieta regular deve ser obtido assim que a condição do paciente permitir. Considerações nutricionais geralmente são desnecessárias após uma cirurgia não complicada. Se for permitido comer dentro de uma semana, esses pacientes geralmente ficarão bem. No entanto, para o indivíduo com doença crónica submetido a cirurgia extensa, a suplementação nutricional pós-operatória precoce é essencial para a cicatrização oportuna de feridas e defesa imunológica. 1

A recuperação normal da cirurgia pode incluir perda transitória de apetite e náusea leve. Isso geralmente é secundário aos agentes anestésicos e outros medicamentos perioperatórios utilizados. Os sintomas podem ser facilmente controlados com antieméticos como Compazine 10 mg IM a cada quatro horas, conforme necessário. Entretanto, após um procedimento transperitoneal importante, o íleo adinâmico pode ser responsável por náuseas contínuas, distensão abdominal e ausência de flatos. O retorno da função do intestino delgado ocorre seis horas após a cirurgia e é destacado pelo retorno dos ruídos hidroaéreos. O esvaziamento gástrico e a função do esfíncter pilórico requerem dois a três dias e coincidem com melhora das náuseas e diminuição do débito da sonda nasogástrica. Finalmente, o retorno do peristaltismo colônico que ocorre em três a cinco dias é sinalizado pela passagem de flatos.

Pacientes com dismotilidade gastrointestinal devem ser inicialmente mantidos em NPO por 48 horas ou até que os sintomas de náusea desapareçam. Para aqueles que são: gravemente sintomáticos com vômitos e distensão contínuos, uma sonda nasogástrica deve ser inserida e colocada em sucção. À medida que a motilidade gástrica retorna, notada pela diminuição da produção de NG e resolução das náuseas, a sonda pode ser removida e o paciente avança para uma dieta líquida clara. Antes do avanço oral, o paciente deve receber pelo menos 100 gramas de glicose na forma de 2 litros de dextrose a 5% por dia; isso minimizará o catabolismo protéico durante esse período de fome.

A progressão para uma dieta regular deve ser suspensa até que seja confirmado o retorno completo da motilidade gastrointestinal. Isso é observado com a produção de flatos e achados de abdômen não distendido. Se for observada ou prevista disfunção prolongada, recomenda-se suporte nutricional precoce. Duas formas principais de entrega estão disponíveis: alimentação enteral através de um tubo de alimentação nasal ou jejunostomia de alimentação colocada cirurgicamente é a via de administração preferida, desde que o trato gastrointestinal esteja funcional. A hiperalimentação por meio de cateter venoso central é utilizada se a via enteral não puder ser utilizada para manter o equilíbrio adequado de nitrogênio. 2

Gerenciamento de fluidos e eletrólitos

O gerenciamento de fluidos pós-operatórios depende de:

Déficits atuais
Requisitos de manutenção
Perdas anormais

O estado das condições atuais do paciente deve primeiro ser determinado. Utilizando informações do histórico do paciente, como vômito pré-operatório, distensão intestinal, ingestão oral, hemorragia intraoperatória, acúmulo de líquido extravascular (terceiro espaço) e reposição volêmica anterior, podem ser determinadas pistas sobre os déficits hídricos do paciente. a mudança de peso e o registro do equilíbrio de fluidos também podem ajudar a determinar o estado do volume intravascular e da água corporal total. Se existir incerteza quanto ao estado atual dos fluidos do paciente, a monitorização invasiva pode ser usada para medir a pressão venosa central ou a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (pré-carga), utilizando o cateter de Swan-Ganz.

A necessidade diária de manutenção de água é calculada para repor as perdas insensíveis e fornecer volume adequado para excretar a carga de solutos derivada do metabolismo diário. No indivíduo saudável com função renal normal, a necessidade diária é de aproximadamente um litro por dia. No entanto, no paciente cirúrgico com maior perda insensível e capacidade de concentração renal inferior à ideal, é necessária uma necessidade diária de manutenção entre 35-40 ml/kg/dia.

As perdas anormais podem ser estimadas pela adição da saída da sonda NG, drenagem do trato da fístula e descarga de sucção do reservatório. A quantificação dos tubos de drenagem é facilmente realizada. No entanto, a perda de fluido no terceiro espaço interno é extremamente variável e difícil de prever. A adequação da reposição volêmica é estritamente baseada na resposta clínica à reposição volêmica estimada.

A reposição eletrolítica após cirurgia não complicada raramente requer mais do que a suplementação de cloreto de sódio e potássio, ambas na dose de 1 mEq/Kg/dia. Este requisito é facilmente atendido administrando solução salina normal a 0,25% com 20 mEq KCl/litro no volume previsto acima para as necessidades diárias de líquidos. Em pacientes que apresentam perdas isotônicas contínuas da sonda NG, fístulas ou superfícies peritoneais, é necessário fluido isotônico para prevenir aberrações eletrolíticas. Em indivíduos com drenagem complicada de grande volume, os eletrólitos da drenagem devem ser analisados ​​e a reposição ajustada adequadamente. 3

Considerando as necessidades de volume, eletrólitos e glicose discutidas acima, geralmente começamos com uma manutenção de D5 = NS com 20 mEq KCl/litro a 100 ml/h para o paciente de 60 kg. As necessidades adicionais de líquidos para pressão arterial baixa, débito urinário inadequado ou diminuição da PVC/volume de enchimento do ventrículo esquerdo são suplementadas com solução salina normal.

Controle da dor

O uso liberal de analgésicos pós-operatórios é essencial para a recuperação. O controle adequado da dor permite deambulação precoce, melhora do toalete pulmonar e diminuição do estresse geral. O regime mais eficaz para o controlo da dor requer doses pequenas e frequentes, de preferência por via intravenosa. Uma extensão deste raciocínio levou ao uso recente de analgesia controlada pelo paciente (PCA). Este sistema consiste em uma bomba de infusão pré-programada controlada por um botão portátil. Uma dose intravenosa de narcótico pré-medido é administrada quando o botão é pressionado, proporcionando um bolus de analgesia em tempo hábil. Pacientes em PCA diminuíram o uso geral de narcóticos e melhoraram o controle da dor. 4

Com a progressão normal da recuperação, os pacientes geralmente podem mudar para um narcótico oral dentro de dois a quatro dias. Para aqueles que têm dificuldade de desmamar dos narcóticos intravenosos, pode-se usar injeção intramuscular, prolongando assim a meia-vida da dose eficaz.

Uma forma alternativa de controle da dor está ganhando popularidade. Isso envolve a colocação de um cateter peridural por um anestesista experiente. O cateter é posteriormente infundido com um agente narcótico sem conservantes que banha o espaço epidural e proporciona controle de qualidade da dor. 5

Tratamento de feridas

O manejo da ferida incisional baseia-se na biologia normal do processo de cicatrização. Conceitualmente, a cura pode ser dividida em três fases. Inicialmente, após a lesão tecidual, ocorrem alterações inflamatórias à medida que mediadores químicos locais são liberados, causando um influxo de leucócitos. A migração epidérmica resulta em epitelização em 24 a 48 horas, separando assim a ferida do ambiente externo. O brotamento endotelial também é observado com a produção de tecido de granulação na superfície subdérmica. No quinto dia de pós-operatório, o efeito de epitelização e neovascularização permite que as bordas da pele sejam mantidas próximas, desde que as bordas sejam poupadas de tensões indevidas.

A segunda fase da cicatrização é marcada pela proliferação de fibroblastos. A rápida deposição de colágeno é notada a partir do quinto dia de pós-operatório e atinge seu volume máximo no décimo sétimo dia. Ultraestruturalmente, as fibras de colágeno observadas durante esta fase estão desorientadas, com reticulação interfibrilar subótima. A resistência à tração da ferida aumenta continuamente a partir do quinto dia devido à produção desta rede de colágeno.

A terceira fase envolve o processo de maturação da rede de colágeno já instalada. A reticulação complexa ocorre com a substituição das fibras anteriores por um colágeno mais espesso, mais organizado e polarizado. A resistência à tração continua a aumentar com esta remodelação por até dois anos sem qualquer aumento adicional no conteúdo de colágeno. 6

O tratamento de feridas baseia-se na compreensão dos princípios biológicos da cura. Com a obtenção da continuidade epitelial, o curativo operatório pode ser removido após 24 a 48 horas. Contudo, se for observada drenagem da ferida durante a inspeção, um curativo estéril deve ser substituído até que a drenagem cesse e a epitelização seja garantida.

O momento da remoção da sutura é baseado em duas diretrizes opostas. Para proporcionar maior resistência à aproximação da pele, a sutura deve ser deixada no local até que a resistência à tração adequada seja obtida pela deposição e maturação do colágeno. Por outro lado, permitir que as suturas permaneçam no local por um longo período aumentará a formação de cicatrizes nos locais de penetração na pele. Em indivíduos saudáveis ​​com incisão abdominal. suturas ou grampos geralmente podem ser removidos no quinto dia de pós-operatório, seguido da colocação de fitas adesivas. Isto permite o máximo benefício cosmético, ao mesmo tempo que proporciona suporte adequado para a estabilidade da ferida. O momento da remoção pode ser ajustado em qualquer direção, dependendo da importância de cada fator oposto. Assim, indivíduos nutricionalmente comprometidos, nos quais a estética é de menor importância,